ПОЛЕЗНОЕ

Как развить коммуникабельность Почему могут возникнуть ссоры между супругами, в то время как их отношения кажутся прочными Почему появляется страх? Как стать богатым и отойти от дел молодым Советы от доктора Айболита «Как быть здоровым» Как сделать приглашение правильно Точка зрения. Как сделать сотрудника вовлеченным? Лень и как с ней бороться. Психологические аспекты Способов заработать с помощью internet Лекции по Основам предпринимательства Последнее добавление

КАТЕГОРИИ

Классификационные критерии ревматоидного артрита 2010 года Американской коллегии ревматологов/Европейскойантиревматической лиги (ACR/EULAR)

Ревматоидный артрит

Составлена: доц. Зверевой О.Н.

Архангельск 2011

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (2007)

1. ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ

- Ревматоидный артрит серопозитивный

- Ревматоидный артрит серонегативный

-Особые клинические формы РА

* Синдром Фелти

* Синдром Стилла

-Ревматоидный артрит вероятный

2. КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ

- Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 мес.

- Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес -1 год

- Развернутая стадия: длительность болезни более 1года при типичной симптоматике

- Поздняя стадия: 2 года и более + выраженная деструкция мелких и крупных суставов(III-IV рентгенологическая стадия), наличие осложнений

3. АКТИВНОСТЬ БОЛЕЗНИ

- 0- ремиссия (DAS28 <2,6)

- l- низкая (DAS28 <3,2)

- 2- средняя (DAS 3,2-5,1)

-3-высокая (DAS28 >5,1) |

4. ВНЕСУСТАВНЫЕ (СИСТЕМНЫЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ

1) ревматоидные узелки

2) кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, дигитальный артериит ливедо

3) васкулит других органов

4) нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

5) плеврит, перикардит (сухой, выпотной)

6)синдром Шегрена

7) поражение глаз (склеоит. эписклеоит. васкулит сетчатки)

5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

- Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ)

* Неэрозивный

* Эрозивный

- Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация)

I- околосуставной остеопороз

II- остеопороз т сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III- признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах

IV- признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИЦИТРУЛЛИНОВЫЕ АНТИТЕЛА

* АЦЦП- позитивный * АЦЦП- негативный

7. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС

I- сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II- сохранены самообслуживание, проф. деятельность; ограничена непрофессион. деятельность

III- сохранено: самообслуживание; ограниченынепроф. и проф. деятельность

IV- ограничено: самообслуживание, профессиональная и непрофессион. деятельность

8. ОСЛОЖНЕНИЯ

1. вторичный системный амилоидоз

2. вторичный артроз

3. остеопороз (системный)

4. остеонекроз

5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы с давления локтевого большеберцового нервов)

6. подвывих в атланто-аксиальном синдроме, в том числе с миелопатией

7. атеросклероз

КОММЕНТАРИЙ К КЛАССИФИКАЦИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

К РУБРИКЕ "ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ" Серопозитивность и серонегативность определяются по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод)

К РУБРИКЕ "АКТИВНОСТЬ БОЛЕЗНИ" Формула для вычисления DAS28:

DAS28=0,56√ЧБС + 0,28 √ЧПС + 0,70 lnСОЭ + 0,014 ООСЗ где ЧБС- число болезненных суставов

ЧПС- число припухших суставов из следующих 28:плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные

СОЭ по методу Вестергрена

ООСЗ- общая оценка больным состояния здоровья в ммпо 1 ООмиллнметровой визуальной аналоговой шкале

К РУБРИКЕ "ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА"

1стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставной щели в отдельных суставах.

2 стадия. Умеренный /выраженный околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1 -4) Небольшие деформации костей.

3стадия. Умеренный/выраженный околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии (5 пболее) Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи.

4 стадия. Умеренный/выраженный околосуставной (распространенный) остеопороз. Множественные кистовидные просветления и эрозии костей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи. Единичные /множественные костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты.

К РУБРИКЕ "ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА"

АЦЦП- антитела к циклическому цитрулиновому пептиду -АЦЦП имеют важное значение как показатели персистенции воспаления и развития типичного РА у больных с ранним артритом и как важный прогностический фактор для выбора терапии.

К РУБРИКЕ "ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС" САМООБСЛУЖИВАНИЕ: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д. НЕПРФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: элементы отдыха, досуга, занятия спорт и др. с учетом половых и возрастных предпочтений

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников)

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА - Ревматоидный артрит серопозитивный, развернутая стадия, активность 2. эрозивный (рентгенологическая стадия 11) с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (?- не исследовано), ФК 11.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Минск, 1988

I.Ревматизм (ревматическая лихорадка) в активной фазе,

1.1.Без вовлечения сердца

1.1.1. Ревматический артрит или полиартрит,

1.1.2. Ревматическая хорея.

1.2.С вовлечением сердца (возможно сочетание с хореей)

1.2.1.Первичный ревмокардит.

1.2.2.Возвратный ревмокардит без порока.

1.2.3.Возвратный ревмокардит на фоне порока.

2. Ревматизм в неактивной фазе.

II. Диффузные болезни соединительной ткани.

1.Системная красная волчанка.

1.1.Идиопатическая.

1.2.Лекарственный волчаночноподобный синдром.

2.Системная склеродермия.

2.1. Идиопатическая.

2.2.Индуцированная (химическая или лекарственная)

3.Диффузный фасциит.

4.Дерматомиозит (полимиозит)

4.1.Идиопатический.

4.2.Паранеопластический.

4.3.Ювенильный.

5.Синдром Шегрена.

5.1.Первичный (болезнь Шегрена).

5.2.Вторичный (в сочетании с другими РЗ)

6.Перекрестные синдромы

6.1. Смешанное заболевание соединительной ткани.

III. Системные васкулиты (артерииты, ангииты)

1. Узелковый полиартериит.

2. Гранулематозные артерииты

2.1. ГранулематозВегенера.

2.2. Эозинофильный гранулематозный васкулит.

3. Гигантоклеточные артерииты

3.1. Темпоральный артериит (болезнь Хортона). 3.2.Ревматическая полимиалгия.

3.3. Аортоартериит (болезнь Такаясу)

4. Гиперергическиеангииты

4.1. Геморрагическиеваскулиты (болезнь Шенлейн-Геноха).

4.2. Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура).

5. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).

6. Синдром Гудпасчера.

7. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковица)

8. Синдром Бехчета

9. Синдром Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром).

IV. Ревматоидный артрит

1. Серонозитивный (по РФ)

2. Серонегативный

3. Без системных проявлений

4. С системными проявлениями

4.1. Синдром Фелти.

V. Ювенильный артрит.

1.Ювенильный ревматоидный артрит.

2.Ювенильный хронический артрит.

VI.Болезнь Бехтерева и другие артриты, сочетающиеся со спондилоартритом

1.Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

2.Болезнь Рейтера

3. Псориатический артрит

4.Артриты при хронических заболеваниях кишечника (НЯК, БК)

VII.Артриты, связанные с инфекцией

1.Инфекционные артриты

1.1.Бактериальные(стафилококковые,гонококковые,бруцеллезные,сифилитические,туберкулезные)

1.2.Вирусные

1.3. Грибковые

1.4.Паразитарные

2. Реактивные артриты

2.1 Постэнтероколитические

2.2. Урогенитальные

VIII. Микрокристаллические артриты

1.Подагра первичная

2.Подагра вторичная

3. Хондрокальциноз

4.Гидроксиапатитоваяартропатия

IХ.Остеоартроз и близкие заболевания

1.Остеоартроз

1.1.Первичный

1.2.Вторичный

1.3. Спондилез.спондилоартроз

1.4. Эндемический (болезнь Кашина-Бека)

2.Остеохондроз межпозвонковый

3.Идиопатический диффузный гиперостоз

X.Другие болезни суставов

1.Палиндромный ревматизм

2.Интермиттируюшийгидрартороз

3.Множественный ретикулогистиоцитоз

4.Синовиома

5.Хондроматоз сустава

6. Вилонодулярныйсиновит

XI.Болезни внесуставных мягких тканей

1.Болезни мышц

1.1.Миозиты

1.2 Оссифицирующий миозит

1.3.Иднопатический кальциноз

2.Болезни околосуставных тканей

2.1.Энтезопатии

2.2.Тендиниты

2.3.Тендовагнниты

2.4.Бурситы

2.5. Периартриты

2.6. Лигаментиты

3.Болезни фасций и апоневроза

4.Болезни подкожной жировой клетчатки 4.1.Узловатая эритема

4.2.Болезненный липоматозДеркума 4.3.Панникулиты

5.Первичная фибромиалгия

XII. Болезни костей, хряща и остеохондропатии. Болезни костей

1.1. Остеопороз генерализованный

1.2. Остеомаляция

1.3. Гипертрофическая остеоартропатия (болезнь Мари-Бамберга)

1.4. Деформирующий остеит (болезнь Педжета)

1.5. Остеолиз неуточненной этиологии

1.6. Несовершенный остеогенез

2. Остохондропатии

2.1.Асептические некрозы головки бедренной кости и других локализаций

2.2. Остеохондропатии тел позвонков (болезнь Шейермана-Мау, Кальве)

2.3.Остеохондропатии бугристости большеберцовой кости (болезнь Остгуда-Шляттера ной кости (болезнь Шинца-Хаглунда)

3. Остеохондриты

XIII. Артропатии при неревматических заболеваниях

1.Аллергические заболевания

1.1.Сывороточная болезнь

1.2.Лекарственная болезнь

1.3.Другие аллергические заболевания

2.Метаболические нарушения

2.1.Амилоидоз

2.2.Охроноз

2.3.Гиперлипидемия

2.4.Гемохроматоз

3.Врожденные дефекты метаболизма соединительной ткани

3.1.Синдром Марфана

3.2.Синдром Эллерса-Данлоса

3.3. Синдром гипермобильности

3.4.Мукополисахаридоз

4.Эндокринные заболевания

4.1.Сахарный диабет

4.2.Акромегалия

4.3.Гиперпаратиреоз

4.4.Гипертиреоз

4.5.Гипотиреоз

5.Поражения нервной системы

5.1.Артропатия Шарко

5.2.Альгонейродистрофия

5.3.Синдром «плечо-кисть»

6.Болезни системы крови

6.1.Гемофилия

6.2.Гемоглобинопатии

6.3.Лейкоз

6.4.Миеломная болезнь

7.Паранеопластический синдром

8.Профессиональные болезни

8.1.Вибрационная болезнь

8.2.Силикоз- силикоартрит (болезнь Каплана)

8.3.Кессонная болезнь

8.4.Другие нарушения

9.Другие заболевания

9.1.Саркоидоз

9.2.Периодическая болезнь

9.3.Хронический активный гепетит 9.4.Гиповитаминоз С

АНТИЦИТРУЛЛИРОВАННЫЕ АНТИТЕЛА

В диагностике раннего РА необходимо всегда дополнять выявление РФ выявлением антицитруллиновых антител (АЦА).Среди антицитруллиновых антител наилучшими клинико-лабораторными параметрами обладают антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП/anti-CCP) и антитела к модифицированному цитруллиннированномувиментину (АМЦВ/anti-MCV)

1)Наибольшей чувствительностью при обследовании пациентов всех категорий обладает совместное выявление ревматоидного фактора и антител к модифицированномуцитруллинированномувиментину (АМЦВ/MCV) - скрининг ревматоидного артрита. АМЦВ/MCV более чувствительный маркер ревматоидного артрита и чаще отмечается у пациентов РА, серонегативных по ревматоидному фактору.

При использовании сочетания РФ и анти-MCV у 85-95% больных РА удается выявить, по крайней мере, одну из разновидностей этих антител, а отсутствие всех маркеров свидетельствует за исключение диагноза РА на любом этапе этого заболевания.

2)Благодаря высокой специфичности наилучшими параметрами для ранней диагностики обладают антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП/ССР), так как их выявление имеет высокий фактор риска, т.е. его обнаружение повышает вероятность заболевания в 15 раз и обладает очень высоким предсказательным значением положительного результата. Рекомендуют использовать определение АЦЦП при проведении дифференциального диагноза ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний (СКВ, псориатического артрита и других сернегативныхартропатий, подагры).

3)Для оценки прогноза используют выявление антикератиновых антител (АКА). Ряд исследований указывает на то, что АКА предсказывают развитие деструктивного процесса в суставах и пациенты с высокими титрами АКА требуют более активной иммуносупрессивной терапии.

Дифференциальный диагноз РА

Диагностические критерии реактивного артрита

1.Развитие заболевания преимущественно у лиц молодого возраста (до 30 - 40 лет).

2.Более частое развитие реактивного артрита у лиц мужского пола (соотношение мужчины: женщины = 20:1), в то время как болезнь Рейтера встречается с одинаковой частотой (соотношение мужчины: женщины = 1:1)

3.Хронологическая связь с урогенитальной или кишечной инфекцией (вo время или спустя 2-6 недель после ее клинических проявлений)

4.Асептический асимметричный артрит «лестничного» типа с предпочтительной локализацией в суставах нижних конечностей и частым вовлечением в процесс сухожильно-связочного аппарата и бурс (ахиллобурсит, подпяточный бурсит идр.)

5.Характерными являются внесуставные проявления - кератодермия, афтозный стоматит, циркулярный баланит, баланопостит и др.

6.Серонегативность по РФ.

7.Частая ассоциация заболевания с наличием у больных HLAВ27.

8. Частое вовлечение в патологический процесс подвздошно-крестцовыхсочленений и позвоночника. Выявление с помощью бактериологических, серологических и иммунологических методов исследования причинных микроорганизмов и антигенов