Основные проблемы использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами

Анализ современной литературы позволяет констатировать наличие ряда проблем, связанных с использованием арт-терапии с целью лечения и реабилитации психиатрических пациентов. Одна из них — это противоречивость данных о влиянии художественного творчества на психическое состояние душевнобольных.

Первые попытки использования исцеляющего потенциала художественного творчества в лечении психических заболеваний были связаны с поддержкой тех пациентов, которые проявляли к этому склонность, и выражалась в создании подходящих условий для их творчества (Adamson, 1962; Champernowne, 1963; Dax, 1948,1953; Hill, 1945,1951; Reitman, 1950,1954). Пионеры арт-терапии — А. Хилл, Э. Адамсон, Ф. Рейтман, К. Деке, И. Чампернон и др. стремились не вторгаться в процесс художественного творчества своих пациентов, чтобы не препятствовать проявлению его исцеляющих свойств. Подобного подхода придерживались и те, для кого творчество душевнобольных представляло интерес прежде всего с художественной точки зрения и ассоциировалось с представлениями о так называемом «брутальном искусстве» или «искусстве аутсайдеров» (Ж. Дебюффе, М. Тевоз, МакГрегор и др.). Названные авторы по-разному объясняли целесообразность такого подхода: одни — тем, что спонтанное творчество в максимальной степени способствует проявлению механизма психической саморегуляции (Чампернон), другие — тем, что лишь такое творчество может быть связано с созданием «неприглаженного» образа, свободного от социальных влияний или моды в искусстве (Дебюффе, Тевоз, МакГрегор). Очевидно, однако, что и в том и в другом случае авторы находились под влиянием маловерифицированных теоретических представлений или руководствовались собственными эстетическими предпочтениями. Многие из них придерживались «романтических» взглядов на природу и механизмы спонтанной творческой деятельности, связывая ее с проявлением архаического, дикого, иррационального начала. В соответствии с этой концепцией творчество душевнобольных рассматривается не только как инструмент самоисцеления, но и как средство утверждения альтернативных культурных ценностей и оздоровления общества. Как пишет Р. Буксбаум (1997), «Сегодня искусство аутсайдеров все еще воспринимается в русле исторической традиции. Точнее говоря, его рассматривают в трех исторически обусловленных аспектах: парадигмы личности художника, парадигмы антиискусства и парадигмы творческого самовыражения. С точки зрения истории искусства речь идет о парадигмах романтизма, модернизма и экспрессионизма. Именно в контексте этих культурно-исторических течений искусство душевнобольных было открыто и получило известность. В настоящее время, пожалуй, лишь аутсайдеры воплощают во всей полноте идеалы своих первооткрывателей» (с. 39).

Романтический взгляд на творчество душевнобольных предполагает, в частности, признание тесной связи между психической патологией и творчеством, а также того факта, что психическое заболевание может устранять определенные барьеры на пути проявления творческих способностей, выступающих в качестве механизма восстановления нарушенного психического гомеостаза.

Несмотря на длительную историю мифа об исцеляющих возможностях спонтанного творчества душевнобольных и многочисленные культурные реинтерпретации романтических взглядов на «иное» искусство (к которому наряду с образцами художественного творчества душевнобольных часто относят художественную продукцию детей, «первобытных народов» и представителей различных маргинализованных групп), терапевтические эффекты подобного творчества систематически не изучались, а имеющиеся в литературе данные об этом весьма про-

тиворечивы. Допуская правомерность существования гипотезы об исцеляющих эффектах спонтанного творчества, следует признать, что эти эффекты могут проявляться лишь при наличии ряда внутрипсихических, межличностных и контекстуальных (то есть связанных с социальными/микросоциальными, институциональными и культурными условиями, а также системой отношений занимающегося самостоятельным художественным творчеством человека) факторов и предпосылок. Все это требует проведения специальных исследований.

Другой серьезной проблемой является недостаточно высокий уровень большинства современных арт-терапевтических исследований, а также недостаточная разработанность ее многих теоретических положений. Крайне противоречивыми и ограниченными являются не только сведения о влиянии спонтанного художественного творчества на психическое состояние душевнобольных, но и об эффективности разных форм арт-терапии при различных психических заболеваниях. Несмотря на то что в последние годы развиваются новые модели исследований в арт-терапии (Ball, 2000; Gantt, 1998a, 1998b) и психотерапии в целом (Greenberg & Pinsof, 1986; Greenberg & Newman, 1996; Hill, 1990,1994; Elliot & Morrow-Bradley, 1994; Rennie, 1992; Rhodes & Greenberg, 1994; Safran & Muran, 1994), уровень многих из них остается низким, что можно объяснить как объективными причинами (в частности, сложностью и многомерностью изучаемых феноменов), так и слабостью арт-терапевтической теории.

Сложности в оценке эффективности арт-терапии связаны, в частности, с уникальным характером психотерапевтических отношений. Они определяются не столько особенностями заболевания, индивидуальными проблемами пациента и применяемыми лечебными методами, сколько личностью психотерапевта и больного. Психотерапевтические отношения часто являются решающим фактором в достижении тех или иных лечебных эффектов. Опыт эффективного психотерапевтического взаимодействия с трудом поддается формализации и механическому воспроизведению.

Специфические сложности в оценке эффектов арт-терапии связаны еще и с тем, что она, как правило, не ставит своей целью достижение изменений в поведении больного, не направлена на решение конкретных задач или устранение внешних проявлений болезни. Арт-терапия способствует в первую очередь изменению мироощущения человека и системы его отношений, а также помогает больным лучше понять свои переживания. Наступающие в ходе арт-терапевтической работы изменения часто имеют феноменологический характер (Betensky, 1994) и далеко не всегда отражаются в поведении пациента.

Обсуждая проблему оценки эффективности арт-терапии, Гилрой (Gilroy, 1996) ссылается на опыт психотерапевтической работы Винникотта и отмечает, что используемая им модель не имела «планового» характера, а потому не могла быть произвольно воспроизведена. Однако именно благодаря сделанным Винникоттом описаниям психотерапевтического процесса удалось обосновать ряд важных теоретических положений психотерапии, а затем, используя процедуру метаанализа единичных наблюдений, получить их подтверждение.

Используемые в настоящее время подходы к арт-терапевтическим исследованиям представлены количественными и качественными методами. Количествен-

ные методы являются более традиционными, и их ценность для изучения целого ряда связанных с арт-терапией феноменов не вызывает сомнений (Gantt, 1998a, 1998b; Silver, 1996). Качественные же методы представлены лонгитюдными, комплексными исследованиями, ориентированными на всестороннее изучение разнообразных аспектов арт-терапевтического процесса и его контекста. Нередко при этом применяются те формы анализа, которые характерны для гуманитарных наук — истории, эстетики, социологии, антропологии, философии и педагогики (Bogdan & Biklen, 1982; Fly, 1991; Lincoln & Guba, 1985).

В связи с обсуждением особенностей количественных и качественных исследований в арт-терапии МакКегани (McKeganey, 1995) пишет, что количественные методы стремятся ответить на вопросы «как много?» или «как часто?», в то время как качественные — на вопросы «как?» и «почему?» При помощи последних исследователи стремятся разобраться в природе вещей и изучают взаимосвязи между комплексом переменных. МакКегани считает оправданным методологический плюрализм в арт-терапевтических исследованиях, позволяющий гибко использовать как количественные, так и качественные методы.

Дополнительные сложности в оценке эффективности арт-терапевтических методов при работе с психиатрическими пациентами связаны с определенной дискорданностью используемых в арт-терапии и психиатрии описательных моделей, а также с различиями между национальными школами арт-терапии. Если в психиатрии традиционно используются клинические описания и критерии, то многие арт-терапевты, особенно в Великобритании и США, отдают предпочтение феноменологическим, психодинамическим описаниям В связи с этим нельзя не процитировать Гилрой (Gilroy, 1996), которая, обсуждая особенности национальных арт-терапевтических школ, отмечает: «Мы (то есть британцы) крайне редко применяем изобразительную продукцию клиентов в качестве материала для диагностики... предпочитая пользоваться "динамическими формулировками"... Индивидуальный, феноменологический подход к арт-терапии в большей мере отвечает существующему в нашей стране социальному и культурному контексту и сложившейся системе психиатрической службы» (р. 12). Рассматривая три основные модели современной арт-терапии — художественное творчество как целительство, арт-терапию и медицинскую модель арт-терапии, Гилрой приходит к выводу, что в Великобритании преобладающими являются две первые модели.

В то же время характерные для различных национальных школ подходы к практической работе и научным исследованиям в области арт-терапии нередко подвергаются критике со стороны самих представителей этих школ. Предметом подобной критики чаще всего оказывается психодинамическая теория и некоторые другие концепции (Hogan, 1997; Skaife, 1997). Основными аргументами в пользу отказа от психодинамических представлений в арт-терапии или их пересмотра является тот факт, что основанный на использовании жесткой модели детерминизма психоанализ в недостаточной степени учитывает социальный и культурный опыт и систему отношений пациентов и склонен к произвольному толкованию их внутреннего мира. Кроме того, психодинамический подход, ориентируясь главным образом на символические элементы изображения, часто игнорирует эстетический опыт пациентов, специфические фактурные, материальные и иные особенности их

художественной продукции (Мак-Лаган, 2001; Штейнхардт, 2001). Очевидно, что проведение на современном уровне исследований по оценке эффективности арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами невозможно без критического анализа арт-терапевтической теории и отказа в случае необходимости, от тех концепций, которые имеют явно спекулятивный и неверифицированный характер. Однако это не означает атеоретичности позиций исследователя и отсутствия у него той или иной системы взглядов на природу и механизмы лечебного воздействия художественного творчества.

Еще одной проблемой следует признать противоречия между традиционными подходами к лечению психических заболеваний и арт-терапевтическим подходом.

В предыдущем разделе говорилось о том, что использование художественного творчества душевнобольных с целью их лечения и реабилитации в историческом плане было во многом связано с попытками создать более гуманные условия в психиатрических больницах. Применение этих приемов дополняло методы биологической и поведенческой терапии и позволяло удовлетворять остававшиеся ранее без внимания значимые потребности душевнобольных. «Радиальный» характер арт-терапии (Skaife, 1996) и ее использование в качестве альтернативы биологическим и поведенческим подходам к лечению психических заболеваний наиболее ярко проявились на волне «антипсихиатрического движения», в период акций социального протеста в 1960-е гг. В настоящее время отношения арт-терапии с более традиционными подходами к лечению психических заболеваний характеризуются не столько антагонизмом, сколько «комплиментарностью». Несмотря на это, арт-терапия все еще нередко воспринимается в качестве альтернативы этим подходам, что вносит в практику ее применения дополнительные сложности.

Обсуждая проблемы интеграции арт-терапии в систему реабилитации психически больных, Молой (Moloy, 1984,1997), например, отмечает, что в этой системе акцент, как правило, делается на достижении больным определенного уровня социальной адаптации. При этом применяется система поощрения и наказания, позволяющая регулировать поведение больного, что расходится с установкой арт-терапии на признание ценности внутреннего мира душевнобольного и его потребностей, независимо от социальных достижений.

Перкинс и Дилкс (Perkins & Dilks, 1992) указывают на неудовлетворенность многих арт-терапевтов своей работой с хронически больными в атмосфере характерных для психиатрических учреждений многочисленных институциональных и методологических ограничений.

Некоторые авторы обращают внимание на частое непонимание работниками психиатрических учреждений деятельности арт-терапевтов и их неэффективное взаимодействие друг с другом. В связи с этим Хьюит (Huet, 1997) считает необходимым ознакомление персонала психиатрических учреждений с основами арт-терапии путем организации специальных курсов. Он также указывает на необходимость настойчивого разъяснения всем работникам психиатрических учреждений ее достоинств и особенностей.

Существующий в развитых странах плюрализм методов и подходов к лечению" психических заболеваний, а также развитие бригадных форм работы с душевнобольными предполагают включение арт-терапии в различные лечебно-реабили-

тационные программы. Это позволяет избежать серьезной конфронтации между представителями различных специальностей и служит базой для их наиболее продуктивного взаимодействия. В то же время в тех странах, где сохраняется тенденция к монополизации психиатрических услуг и их жесткому контролю со стороны государственных структур или отдельных организаций, противоречия между традиционными и новыми подходами к лечению психических заболеваний могут быть весьма острыми. Такая ситуация чревата ущемлением прав арт-терапевтов и серьезным административным давлением на них (Skaife, 1996). К таким странам относится сегодня и Россия.

Насущной проблемой арт-терапии является отсутствие квалифицированных кадров или недостаточная подготовленность персонала, работающего с психиатрическими пациентами в русле арт-терапевтического подхода. Использованием арт-терапии в работе с психическими больными в разных странах в настоящее время занимаются различные специалисты. Несмотря на существование арт-терапевтической специальности и наличия в ряде стран системы профессиональной подготовки арт-терапсвтов, занятия душевнобольных художественным творчеством зачастую протекают под руководством художников, врачей-психиатров, социальных работников, специалистов по терапии занятостью или среднего медицинского персонала. Очевидно, что имеющееся у них образование не может считаться достаточным для квалифицированного использования арт-терапии и иногда ведет к ее дискредитации. Более того, в ряде случаев под видом арт-терапевтов в психиатрических учреждениях работают люди, не имеющие сколь-либо серьезной клинической подготовки и практически ничего не знающие об особенностях психопаталогии. Конечно, некоторые из них, обладая высокой эмпатией и незаурядными личными качествами, могут так или иначе находить «общий язык» с душевнобольными и наладить с ними достаточно эффективную работу, как это показывает, например, опыт пионеров арт-терапии. Это, в частности, относится к художникам и арт-педагогам — и тем, кто стоял у истоков создания первых аналогов художественных ателье для душевнобольных, и тем, кто работает в психиатрических учреждениях и социальных центрах для психиатрических пациентов в настоящее время.

Наиболее ярко проблема отсутствия квалифицированных кадров или недостаточной подготовленности специалистов стоит в тех странах, где система арт-терапевтического образования еще не сложилась, а также там, где отсутствуют единые критерии допуска к арт-терапевтической деятельности. Однако даже в тех странах, для которых характерен достаточно высокий уровень арт-терапевтического образования, специалисты в этой области зачастую оказываются все же недостаточно готовыми к работе с душевнобольными.

Перкинс и Дилкс (Perkins & Dilks, 1992), например, отмечают, что некоторые арт-терапевты, получающие подготовку на основе психоаналитических представлений, имеют установку на более динамичную работу с пациентами и, попадая в психиатрические учреждения, нередко испытывают неудовлетворенность. Некоторые арт-терапевты затрудняются в установлении психотерапевтических отношений с хроническими больными или испытывают выраженные реакции контр-

переноса. Для установления психотерапевтических отношений с такими пациентами обычно требуется длительное время, из-за чего у специалистов могут возникать сомнения в целесообразности работы с ними. Во многих случаях также недостаточно учитывается степень снижения коммуникативных, познавательных и эмоционально-волевых возможностей хронически больных.

В связи с этим Хьюит (Huet, 1997) пишет о необходимости внимания специалистов к особенностям конкретного заболевания и тем условиям, в которых проводится арт-терапевтическая работа. По его мнению, следует учитывать следую­щие факторы:

· устойчивый характер постпсихотических изменений личности душевнобольных, обусловливающий необходимость длительной работы с ними и низкую вероятность видимых психотерапевтических результатов;

· снижение познавательных возможностей хронически больных и имеющиеся у них изменения эмоционально-волевой сферы, определяющие допустимость нерегулярных посещений арт-терапевтических занятий, низкую степень вовлеченности в работу и необходимость в использовании директивного подхода;

· ту или иную степень снижения коммуникативных возможностей больных затрудняющую установление с ними психотерапевтического контакта и делающую проблематичным их участие в определенных видах групповой арт-терапии.

В этой связи становится очевидным, что у некоторых специалистов при работе с психиатрическими пациентами может возникать чувство неудовлетворенности и разочарования. Ситуация нередко усугубляется тем, что арт-терапевты сталкиваются с непониманием со стороны персонала лечебных учреждений, которое связано с отличием арт-терапии от традиционных подходов к лечению психических заболеваний. Все это требует соответствующей подготовки специалистов к работе в психиатрических учреждениях и проведения регулярных супервизий.

Серьезным препятствием для развития арт-терапии является ограниченность средств для проведения арт-терапевтической работы с душевнобольными, отсутствие подходящих помещений и оснащения. Хотя наличие соответствующим образом оборудованного помещения и материалов для изобразительной работы рассматривается в качестве необходимого условия успешной арт-терапевтической работы, многим специалистам часто приходится работать в стесненных условиях. Некоторые из них используют столовые, различные помещения хозяйственного назначения, кабинеты, в которых проводятся процедуры, холлы, мастерские и даже палаты.

Очевидно, что проведение арт-терапевтической работы в этих помещениях не позволяет создать достаточно надежных границ психотерапевтического пространства. Это чревато и нежелательными вторжениями персонала или других больных в арт-терапевтический процесс. Отсутствие же необходимых художественных материалов соответствующего качества ограничивает экспрессивные возможности пациентов и негативно сказывается на их отношении к работе.

К сожалению, арт-терапия все еще продолжает восприниматься многими руководителями психиатрических учреждений и других служб как нечто второстепенное, не имеющее большого значения для результатов лечения и реабилитации психически больных. Имеющиеся средства и ресурсы расходуются в первую очередь на закупку лекарств и оборудования.

Уровень оплаты труда специалистов, проводящих с больными арт-терпевтическую работу, зачастую является более низким, чем у большинства работников психиатрических учреждений. Следует добавить, что в последние годы в развитых странах отмечается тенденция к сокращению федеральных расходов на психиатрическое обслуживание либо их перераспределения отнюдь не в пользу таких видов работы с душевнобольными, как арт-терапия.

Несмотря на это, большинству специалистов в этой области все же удается создать более или менее удовлетворительные условия для проведения арт-терапевтической работы в психиатрических учреждениях (см., например, Луззатто, 2000; Байерс, 2000), Во многих случаях для ее финансирования используются дополнительные источники в виде различных фондов, негосударственных организаций, кампаний и т. д. Кроме того, определенные средства на приобретение изобразительных материалов и оснащение арт-терапевтических студий и кабинетов нередко удается получить за счет продажи художественных работ пациентов или репродукций в виде альбомов, календарей, открыток и т.д. В ряде стран сложилась практика экспонирования и реализации подобных произведений, которая, несмотря на критику со стороны некоторых приверженцев «чистого, брутального» искусства, является все же важным фактором поддержки художественной практики пациентов.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: